Toxoplasmose Gestacional: Uma Revisao
Gestational Toxoplasmosis: A Review

1 INTRODUÇÃO

2 O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório pertencente ao filo Apicomplexa e família Sarcocystidae, agente etiológico da toxoplasmose, zoonose altamente disseminada e de ampla distribuição geográfica, sendo uma das infecções parasitárias maiscomuns em humanos⁽¹⁾. O Toxoplasma gondii, possui um ciclo de vida complexo com dois hospedeiros, os felídeos, como hospedeiro definitivo, e o homem, mamíferos e aves, como hospedeiros intermediários⁽²⁾.

3 No intestino delgado dos felídeos ocorre a reprodução sexuada do parasito, com a produção de oocistos não esporulados, isto ocorre devido à ingestão de cistos teciduais, através de carne crua ou mal passada de hospedeiros intermediários⁽³⁾. Esses oocistos ao serem eliminados através das fezes dos felídeos, esporulam no ambiente e em poucos dias mantêm-se viáveis por até 12 ou 18 meses em ambiente úmido e sombreado podendo espalhar-se pelo ambiente e contaminar a água, frutas, vegetais, herbívoros⁽⁴⁾ e consequentemente serem ingeridos pelo homem e por outros hospedeiros intermediários⁽⁵⁾. O T.gondii apresenta diferentes formas de transmissão, a principal delas é através da ingestão do oocisto, (esporozoítos) esporulado. Porém outras vias de transmissão tem colaborado para a prevalência desta zoonose, como a ingestão de cistos teciduais (bradizoítos) encontrados na musculatura esquelética, através do consumo de carne crua ou mal cozida de hospedeiros paratênicos, geralmente durante a fase crônica da infecção,uma vez que os cistos (bradizoítos) podem permanecer viáveis nos tecidos por anos.Outras maneiras de transmissão é através dos taquizoítos, forma encontrada durante a fase aguda da infecção, por meio de transfusões sanguíneas, contato com secreções e excreções, ou ainda por via transplacentária em gestantes primoinfectadas⁽⁶⁾.

4 No organismo, o T.gondii sobrevive em líquidos orgânicos como saliva, leite, esperma e em outras secreções e excreções. A especificidade para células e hospedeiro, sugere que o Toxoplasma gondii apresente receptores conservados que favorecem o sucesso do seu parasitismo. No entanto, muitas pesquisas se preocupam apenas com a prevalência da toxoplasmose em humanos e animais, sem ressaltar a fase do parasito (oocistos) que se encontra no meio ambiente que é tão importante quanto às formas presentes nos hospedeiros intermediários ou definitivos. Pois, milhares de oocistos podem ser espalhados no ambiente por um único animal, que em condições climáticas ideais esporulam e consequentemente, propagam a infecção⁽⁷⁾.

5 Segundo estudos realizados no Brasil, a soroprevalência de toxoplasmose na população adulta varia aproximadamente entre 40 e 80%⁽⁸⁾. Nos estudos de Maia e colaboradores, realizado com 1532 pessoas da região do Pontal do Triângulo Mineiro, Minas Gerais, a taxa de prevalência foi de 36%. Esta soroprevalência varia conforme as regiões estudadas, sobretudo quando relacionadas a condições sanitárias, índices socioeconômicos, e ainda de acordo com a idade e a população estudada⁽⁹⁾. Assim, nos últimos anos a toxoplasmose passou a ganhar maior atenção e importância médica, pois as investigações epidemiológicas demonstram que esta zoonoze é realmente um problema de Saúde Pública⁽¹⁰⁾.

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7 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

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9 Toxoplasmose adquirida durante a gestação, por constituir uma das formas de transmissão do parasita (transmissão vertical), apresenta especial relevância pelos danos causados ao desenvolvimento do neonato⁽²⁾. O risco materno ao se adquirir a toxoplasmose durante o período gestacional está relacionado a prevalência na comunidade, a parasitemia adquirida, o número de mulheres suscetíveis (não imunizadas por infecção prévia) e a resposta imunológica materna ao T. gondii no período gestacional em que a mãe se encontra⁽¹¹⁾.

10 A transmissão do neonato ocorre pelos taquizoítas que cruzam a placenta a partir da circulação materna durante a primoinfecção. No primeiro trimestre da gestação, essa infecção pode acarretar lesões mais graves. No entanto, a infecção materna que ocorre no último trimestre ocorre com maior frequência, porém com menor gravidade, portanto no decorrer da gestação há um aumento no risco de transmissão vertical e diminuição da gravidade do acometimento fetal⁽⁹⁾. Enquanto que mulheres que apresentam soropositividade antes da gestação, geralmente não transmitem para o neonato, porém, cistos teciduais em quiescência de infecção passada (antes da gestação) podem reiniciar o ciclo de vida do parasita em gestantes imunodeprimidas e, em casos raros, em gestantes imunocompetentes⁽¹²⁾.Entretanto na literatura, há relatos de casos de infecção congênita em crianças nascidas de mulheres que se infectaram com T. gondii antes da concepção, apresentando imunodeficiência ou sistema imune normal⁽²⁾. A maioria dos recém-nascidos infectados não apresentam sintomas, outros desenvolverão sequelas após o nascimento, como coriorretinite, retardo mental, e moderada perda da audição⁽¹³⁾. Em torno de 15% dos recém-nascidos infectados as lesões oculares são o único sinal clínico, sendo a retinocoroidite a principal lesão observada, podendo estar acompanhada de outras alterações oculares, como iridociclite, catarata, glaucoma, estrabismo, nistagmo e descolamento da retina⁽¹⁴⁾.

11 Ainda, nos casos mais graves de infecção congênita, o recém-nascido pode apresentar modificação do volume craniano, calcificações intracerebrais e/ou convulsões. No soro do recém-nascido, a presença de títulos elevados de anticorpos IgG, que aumentam ou permanecem positivos em período de até 18 meses, é indicativo de toxoplasmose congênita, já que os que decrescem e tendem a se tornar negativos representam os anticorpos maternos de transferência passiva⁽¹⁵⁾.

12 A toxoplasmose congênita assim como suas sequelas podem ser evitadas através prevenção primária, com informações sobre as fontes de infecções, triagem sorológica pré-natal (identificação da toxoplasmose gesta­cional o mais precocemente possível, seguida de tratamen­to antimicrobiano, a fim de prevenir ou limitar a transmissão transplacentária diagnóstico e tratamento fetal), estas podem ser estratégias alternativas em regiões com prevalência baixa de infecção toxoplásmica, ou indispensáveis em regiões com elevada prevalência⁽¹⁶⁾.

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14 DIAGNÓSTICO GESTACIONAL

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16 O diagnóstico de infecção pelo T. gondii por métodos imunoenzimáticos padronizados e automatizados é de suma importância, pois permite a inclusão de gestantes em fase de infecção recente na terapia protocolar visando minimizar complicações clínicas clássicas decorrentes da passagem transplacentária do parasita ao feto⁽¹⁾. E apesar da grande variedade de métodos utilizados para o diagnóstico da toxoplasmose (parasitológicos, histopatologicos, isolamento in vivo e in vitro e PCR) o método inicial de escolha, observado na maioria dos laboratórios clínicos públicos e mesmo particulares, para a definição de infecção, fase clínica e inclusão em tratamento protocolar a fim de minimizar riscos associados, é por sorologia utilizando imunoensaios⁽⁷⁾. Esses métodos sorológicos são frequentemente utilizados para se diagnosticar a doença, pois permitem detectar a presença de imunoglobulinas anti-T.gondii (IgG, IgM, IgA) que aparecem após a infecção⁽¹⁷⁾.

17 Na fase aguda da toxoplasmose, é produzida primeiramente a imunoglobulina M (IgM), seguida da produção de imunoglobulina G ( IgG). No teste avidez de anticorpos IgG, eles aparecem mais tarde, indicando que o paciente já foi exposto ao parasita⁽¹⁸⁾. Na infecção aguda anticorpos IgG ligam-se fracamente ao antígeno (baixa avidez). Já a infecção crônica (> 4 meses) têm-se elevada avidez, porém não é possível diferenciar entre uma infecção recente ou uma infecção que ocorreu no passado⁽¹⁹⁾. A presença do anticorpo IgM confirma uma infecção aguda e o seu grau de elevação pode ser utilizado para diferenciar quando ocorreu a infecção pelo parasita⁽²⁰⁾. Imunoglobulinas como a IgA e IgE quando detectadas, podem estar relacionadas a infecção aguda da toxoplamose para a avaliação de infecção recente⁽²¹⁾.

18 Há evidências de que a soropositividade para toxoplasmose (presença de anticorpos IgG) aumenta em relação a idade das gestantes, e a presença destes confere fator protetor, afastando o risco de transmissão vertical⁽²⁾. Nas gestantes, sob suspeita de infecção, anticorpos IgG específicos podem atingir uma titulação máxima cerca de 2 meses a partir da infecção, declinando cerca de 5 a 6 meses após, contudo mantendo-se detectáveis pelo resto da vida⁽⁷⁾.

19 Para o diagnóstico definitivo de infecção aguda na gestação, seriam necessários testes seriados para identificar soroconversão materna, quando previamente diagnosticada como suscetível à infecção ou, ainda, mediante a utilização de testes confirmatórios⁽²²⁾, sendo que a sensibilidade é mais elevada quando realizada entre 17 e 21 semanas de gestação.

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21 MÉTODOS

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23 A pesquisa do material bibliográfico foi realizada nas bases de dados LILACS-BIREME, SciELO, PubMed e MEDLINE. Para seleção de artigos utilizaram-se as palavras chave: toxoplasmose, gestação e prevenção. A busca se restringiu a artigos publicados em português e inglês no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2012. A consulta às bases de dados foi realizada em dezembro de 2012.

24 Posteriormente, os materiais foram lidos e analisados, para que fossem selecionados a fim de identificar os trabalhos que abordavam o tema objeto da revisão, mesmo que de forma secundária, e ainda respeitavam os seguintes critérios de inclusão: 1) Toxoplasma goondi; 2) gestantes; e 3) transmissão congênita. Foram excluídos estudos publicados sob a forma de editoriais, entrevistas e notas clínicas. Artigos que não atenderam a algum dos critérios propostos foram excluídos das análises posteriores. Foram também pesquisados livros, informes técnicos, teses, dissertações e consensos que versassem sobre o assunto, sendo que esses passaram por seleção semelhante à descrita anteriormente.

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26 RESULTADOS E DISCUSSÃO

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28 Definir a prevalência de toxoplasmose gestacional é fundamental para que o Sistema de Saúde de cada região possa definir medidas para reduzir a incidência e minimizar as seqüelas nos recém-nascidos. Em um estudo epidemiológico realizado na cidade de Porto Alegre, envolvendo 1.261 gestantes do Hospital Nossa Senhora da Conceição identificou a prevalência de soropositividade para toxoplasmose de 59,8%⁽²²⁾.

29 Em Passo Fundo - RS, foram encontrados índices de oito casos de toxoplasmose congênita para cada 10.000 nascidos saudáveis. Neste mesmo estudo a distribuição quanto ao status socioeconômico mostrou que 84,5% das gestantes situavam-se nas classes C, D e E⁽²³⁾. Em relação a estes achados, acredita-se que na população com maior escolaridade possua melhores hábitos higiênicos, reduzindo assim a possibilidade de contaminação, uma vez que, segundo Pôrto (2005)⁽²⁴⁾ o risco de soroconversão e de infecção congênita é variável de região para região devido a fatores complexos e variáveis como o nível socioeconômico.

30 De acordo com Leão e colaboradores (2004)⁽²⁵⁾ no primeiro trimestre da gestação, a transmissão vertical é menor em relação ao terceiro trimestre, sendo que 59% a 65% dos casos a criança pode nascer normal ou com sequelas. No entanto, a infecção recente, durante a gestação não necessariamente irá resultar em infecção fetal, pois o risco de transmissão pode variar de acordo com a idade gestacional em que a gestante se infectou. De acordo com Souza-Júnior e colaboradores (2010)⁽²⁶⁾ em seu estudo afirmam que 33% a 100% dos casos de toxoplasmose congênita apresentaram sequelas ao feto.

31 No Brasil, estudos de prevalência de gestantes soropositivas para IgG anti-toxoplasma, apontam, Rio Grande do Sul 74,5%⁽¹⁵⁾ e Mato Grosso do Sul com 92%⁽²⁾. Porém há de se considerar que os hábitos da população do Rio Grande do Sul referentes à culinária, e o fato de que nas áreas rurais existe predomínio de estilo de vida baseado na agricultura familiar de subsistência, é de se esperar que a prevalência de soropositividade para infecções pelo toxoplasma seja elevada⁽²²⁾.Qualquer título de anticorpos IgM traduz infecção recente independentemente da presença ou não de títulos de anticorpos IgG⁽⁷⁾. Contudo a presença de anticorpos IgM pode não significar necessariamente uma infecção ativa, mas sim uma marca do contágio recente, e também pela característica desta classe de anticorpos permanecer em circulação por cerca de 18 meses⁽⁷⁾. Alguns estudos mostraram que a utilização dos dois exames (IgM e avidez de IgG), juntamente com a análise da idade gestacional, mostrou resultados benéficos para determinar o risco de transmissão vertical durante toda a gestação, sendo um modelo na tomada de decisões evitando investigação e tratamento desnecessários em alguns casos⁽¹²⁾.

32 Apesar de temos uma literatura ampla sobre a toxoplasmose na gestação, a estratégia mais adequada para prevenir essa parasitose em determinada população depende de inúmeros fatores e é difícil de definir⁽¹²⁾. Em muitos estudos, têm-se observado que parte das gestantes não inicia o pré-natal no primeiro trimestre gestacional⁽²⁷⁾. Dessa forma, surge a importância de investimentos direcionados ao acesso e à qualidade do ensino em nosso meio, como forma de promoção da saúde da população⁽²²⁾.

33 Os programas de prevenção primária devem ser ba­seados nas características epidemiológicas e culturais de cada região. Assim como, determinar o perfil sorológico da mulher em idade reprodutiva, pois estas poderiam se tornar medidas terapêuticas para minimizar a transmissão vertical, assim como avaliar os fatores de risco em cada população e determinar estratégias de promoção à saúde que devem ser baseadas no conhecimento dos fatores que afetam o comportamento das gestantes⁽²⁵⁾.

34 As estratégias de prevenção da toxoplasmose, adotadas pelos vários sistemas públicos de saúde, não são uniformes entre os vários países e nem mesmo dentro de um país⁽²⁸⁾. No Brasil, a triagem pré-natal é sugerida como polí­tica pública não obrigatória devido à elevada prevalência da toxoplasmose materna (superior a 40%), sendo ofere­cida gratuitamente em algumas regiões, com experiência isolada e protocolos próprios, mas sem uniformidade nas ações, como nos estados do Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, São Paulo e Goiás e nas cidades de Porto Alegre no Rio Grande do Sul e, Curitiba, no Paraná⁽¹⁶⁾. No Paraná, o programa “Mãe Curitibana”, um dos primeiros im­plantados no Brasil, pela Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, Paraná, garante uma atenção especial à ges­tante, efetivando seu vínculo à maternidade onde realiza­rá seu parto desde sua primeira consulta no pré-natal⁽²⁸⁾.

35 Diante da gravidade da doença congênita, torna-se fundamental o início do pré-natal no primeiro trimestre da gestação, possibilitando a identificação precoce dos casos agudos de toxoplasmose gestacional⁽²⁹⁾. Deste modo, o Ministério da Saúde aprovou a por­taria 2.472, de 31 de agosto de 2010, anexo III, a qual esta­belece a Lista de Notificação Compulsória em Unidades Sentinelas (LNCS), incluindo a Notificação da toxoplas­mose aguda gestacional e congênita, que permitirá avaliar os programas de controle existentes e fornecerá dados para a implantação de um programa em nível nacional⁽²⁸⁾.

36 CONCLUSÃO

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38 A promoção da saúde pública no Brasil hoje sem dúvida é uma das questões mais importantes quando nos referimos às doenças de importância parasitológica. A situação precária de higiene, saneamento básico, entre outros fatores, é que acabam por expor o ser humano a estas doenças. No caso das gestantes, a prevenção através de medidas profiláticas, e acompanhamento pré-natal seguido de monitoramento trimestral correto, certamente reduziriam os casos de infecção congênita pelo T.gondii e consequentemente o aparecimento de sequelas para o recém-nascido no futuro.

39 Portanto, quanto maior for o incentivo em relação a palestras em escolas e inclusive comunidades carentes, onde se vê a maior porcentagem em relação à toxoplasmose gestacional, menor será o risco de se adquirir a infecção pelo T.gondii.

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